CUIDADOS DENTALES EN LA ESCUELA

Por Favor Ilene, firme y regrese a la escuela. Questions? Preguntas? Llame al (314) 872-3930

1.

Cuidar de los dientes de su niño es importante para mantenerlos sanos.

DIGANOS ACERCA DE SU NIÑO

Nombre del Estudiante

CIRCULE UNO
Relacíon al Estudiante

2.

HISTORIA MEDICA DEL NIÑO

SELECCIONES LAS CONDICIONES QUE APLIQUEN A SU NINO

Notifiquenos de cualquier cambio en el historial medico. Es impórtante tener el historial medico y dental mas preciso y reciente para poder proveer un examen y evaluación dental abecuado.

3.

INFORMACION DEL SEGURO DENTALES

Medicaid cubren 100% del tratamiento

Seleccione uno

Escriba los 8-digitos # de identificacion del nino AQUI

4.

MARQUE CUIDADO TOTAL O CUIDADO PREVENTIVO
Marque solo una

Al firmar este consentimiento forma doy consentimiento a la puerta de entrada a la Fundacion de salud Salud Oral afiliado dentistas generales para proporcionar cuidado dental a mi jijo en la escula sin mi presnecia a no ser que puedo retirar este consentimiento. Tambien autorizar y dirigir la puera de entrada a la Fundacion de Salud Oral para facturar y cobrar el pago de cualquier Medicaid, seguro o un tercero pagador que cubre los servicio prestados a este paciente. Estoy de acuerdo enpagar cualquier porcion de los cargos no cubiertos par el suguro. Fotografias tambien pueden ser tomadas y utilizadas como uno a herramiento de marketing educativo para el programa de. Una vez firmado, el formulario de consentimiento es valido para todo el ano escolar.

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